医疗质量与安全管理是医院生存与发展的生命线，是医院管理的核心工作。我院质控工作始终坚持“以人民健康为中心”的指导思想，以提高人民群众的健康获得感为目标，健全组织领导体系、质量控制体系和管理制度体系，将临床路径和绩效考核工作囊括在内，形成了医疗质量安全管理协同一致、齐抓共管的良好格局和“三级管理、二级检查”的全面质量管理体系。

一、着重质控工作的日常管理

加强医院的质量管理是全面提高医院各项管理的重要内容和前提条件。为做好质控工作，2016年2月我院成立质量考核办公室，在院长、分管院长及医院医疗质量与安全管理委员会的领导下，每月召开医疗质量与安全管理委员会，依据《呼伦贝尔市精神卫生中心质量管理考核方案及实施细则》及当月考核重点进行全面考核，对发现的问题，经审议做出奖罚，及时进行反馈，制定整改措施，并将考核结果通报全院，目前我院考核规模已扩大至6个考核组（20个考核小组）。2019年质控办共制作《呼伦贝尔市精神卫生中心质量考核通报》12版，并于每季度、半年、年度制作《呼伦贝尔市精神卫生中心质控分析评价》。

为加强对科室开展质量与安全管理小组活动的监管，促使全院医护人员都能充分了解医院质量管理和考核工作，我院要求所有临床、医技科室每月必须召开质控小组会议并做好记录，主管领导和质控办定期参加，经质控办不断反馈督促，现各科室均能严肃、认真对待质控工作，做到常态化改进医疗服务质量。

我院质控工作的亮点是对职能科室进行质量考核，质控办结合本院实际情况制定职能部门《质量管理考核方案及实施细则》，并严格按照考核内容严格要求自身，完成指令性任务和本年度科室需要完成的工作，以临床、医技、行政后勤为三角全方位把控全院质量，以实现终末质量的最优化。同时每月也对职能科室进行评分：临床医技科室权重60%、院领导权重30%、职能科室互评权重10%。评分后三名科室人员全部纳入质控。通过职能科室的质量考核能进一步提升我院行政职能部门的管理水平，促进职能后勤部门工作的稳定发展，建立持续改进的有效管理机制，也有助于我们总结经验，查找不足，制定整改措施达到持续改进。职能科室的质量考核标准在逐年修订、逐步完善、细化、量化。今年又将对职能科室考核和科主任考核内容合二为一，同时考核。

二、着力临床路径管理

实施临床路径管理是公立医院改革试点工作的重要任务之一，对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，落实国家基本药物制度，降低不合理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗安全都具有极其重要的意义。

我院自2013年开始试行临床路径管理工作，为自治区率先开展临床路径管理的精神专科医院。2015年，我院将临床路径纳入电子化管理系统，并参照《常见精神疾病临床路径》以及自治区卫计委医疗质量管理控制中心发布的《关于实施精神疾病有关病种临床路径的通知》等文件执行相关工作，目前本院实施临床路径的科室共9个，病种共25种，以精神分裂症为例，2019年份临床路径路径管理患者较普通住院患者平均住院日降低8.2%，平均住院费用降低9.9%；2019年临床路径入组率为：50.5%，临床路径完成率为：94.5%。

通过临床路径的实施，对不同地区相同或相似精神疾病有了相对统一的诊断、治疗方案，在帮助患者得到了更加规范、合理的医疗服务的同时，也降低了患者在我院的平均住院日。目前，我院患者日均住院费用正在逐步趋向于相对统一，对精神疾病的诊疗也逐步趋向于更加规范，减少了患者不合理医疗费用支出，避免了医疗机构医疗资源浪费，提高了医疗执行效率。

三、着眼三级公立医院绩效考核

三级公立医院绩效考核是国家推进现代医院管理制度建设，加强和完善公立医院管理的重要举措。自接到国家关于做好三级公立医院绩效考核的相关工作通知文件后，我院高度重视，并严格按照文件要求，在医院进行统一部署，成立三级公立医院绩效考核办公室，多次召开科室协调会议，做到分解任务、责任到人。期间，我院各部门分工协作，加强质量控制，加快促进医院建立绩效考核结果应用机制。

2019年我院绩效考核工作严格按照国家、省市卫建委的时间节点要求，保质保量的完成了2016-2018三年信息填报、数据上报、自查自评、质控和病案首页上传等相关工作。

2020年6月12日，在国家下发《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020）》后，根据最新版操作手册说明及新增指标，我院对2019年绩效考核数据进行迅速更新，并于6月19日前完成国家系统在线填写相关数据及佐证材料的上报工作。

病案首页是病案信息的综合反映，也是国家卫生资料的主要来源，为保证病案首页的采集质量，我院按照国家统一规定规范填写病案首页，加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，2019年4月底完成2016-2018年病案首页上传、9月份完成2019年1-8月份病案首页上传，2019年9月份后每月月初完成上传前一月份病案数据。截止目前均按时完成上传工作，上传成功率百分之百。

目前，我院质控、临床路径、绩效考核工作均在向规范化、科学化的方向发展，在今后的工作中，我院也将同时紧紧围绕医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个方面，扎实推进医院的全面提升，我们将努力按照PDCA循环管理做好质控工作，为提高我院医疗服务能力和运行效率提供基础力量，为人民群众提供更加优质的医疗健康服务。