1．目的：确保参保患者合法权益，确保资金合理使用。

    2．适用范围：各临床科室、住院处 、医疗保险办公室。

    3．具体要求：

    3.1凡参保人员在我院就医，工作人员需要求患者持本人的医疗保险证、医保卡到挂号窗口挂号。

    3.2首诊医师需核实病情是否符合入院标准，认真核对医保患者人、证、卡是否相符，杜绝“冒名顶替”、“挂牌住院”、“体检住院”现象发生。

    3.3首诊医师要告知医保患者因违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴、交通肇事、医疗事故所造成的意外伤及未认定的工伤不能按照医保办理入院。

    3.4医保患者需住院诊治时，首先持住院证到医保登记窗口审核登记，需核对证、卡是否相符，严禁杜绝因违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴、交通肇事、医疗事故所造成的意外伤及未认定的工伤按医保办理入院手续，符合者盖“医保”章，然后即可到住院处办理入院手续。

    3.5住院处给医保患者办理住院时应认真核对患者的医疗保险证历是否有效。

    3.6医师填写入院证要详细，字迹清晰，项目齐全，内容准确。

    3.7参保人员办理住院时，必须将医疗保险证及医疗保险卡押住院处统一管理，待出院结账后退还患者。

    3.8住院科室医生及接诊护士要认真审核患者的医疗保险证，做到“人与证”相符，如发现冒名顶替者，扣留医保证，并通知医疗保险办公室，否则引起的一切后果由接诊护士和医生负责。

    3.9严格执行首诊负责制和因病施治、合理检查、合理用药的原则，大项目检查严格掌握适应症，避免重复检查，做到“证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱”五相符，杜绝人情方、大处方、大检查的。

    3.10病历书写规范、清晰、准确，记录完整，所有的检查、处置、用药，包括出院带药均需有医嘱。

    3.11医技科室医生在检查治疗时，要认真核对患者身份，如年龄、性别等，必要时核对医保证，以免冒名顶替。

    3.12 病历、治疗单、申请单、报告单等要注明医保证号，申请单、报告单等要单独登记存放。

    3.13全额缴费的医保住院患者出院后将病历复印件、出院证明书、费用清单、出院结算收据送到本院医保办审核、签字、盖章、封档。

    3.14出院证“单位或住址”一栏，填写患者单位名称，参保患者是“灵活就业”者，注明“灵活就业”。

住院医保患者限制用药及自费药品使用管理制度

    1.目的：规范药品合理使用，加强对医保患者医保限制用药及自费药使用管理。

    2.适用范围：各临床科室、临床药剂部、医疗保险办公室

    3.具体要求：

    3.1医院信息系统中，标有“乙限”的药品属乙类药的限制用药，在《药品目录》备注栏中对其有具体使用范围说明；标有“自”的药品属未列入医保《药品目录》的自费药。

    3.2管床医师为患者使用甲类、乙类限制用药时，须确认符合《药品目录》的用药条件方可应用，同时须在病程记录中注明使用原因。

    3.3《药品目录》备注栏表适应症的药品，应有相应的临床症状与体征，实验室和其他辅助检查证据，并注明临床诊断依据。

    3.4《药品目录》备注栏标为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》 一线药品无效或不能耐受的依据，并在病程中详细记录后方可使用。

    3.5医师开具甲类、乙类限制用药时，必须有适应症，否则将按照自费药结算。

    3.6若使用自费药或不符合《药品目录》备注栏用药条件，医师在使用前，须告知患方使用该药品将自费结算，取得患方同意并签署知情同意书后方可使用。同意书入病历存档，所发生的药费全部由患者承担。

    3.7医师未按上述规定审批和履行知情告知手续，造成患者投诉经查属实者，所发生的药费，全部由责任医师承担。

医保患者出院结算管理制度

    1.目的：规范结算程序，确保准确结算

    2.适用范围：医疗保险管理办公室、住院处

    3.具体要求：

    3.1医保患者在我院住院就医后，办理出院结算手续时，严格按照医院与医保部门签订的《定点医疗机构服务协议》内容要求的结算办法与医保相关的结算政策规定，对患者发生的医疗费用进行结算，结算时必须按照政策进行结算报销。

    3.2出院结算严格按照医保“三个目录”项目及每项费用不同的报销比例进行核算，信息结算系统对每项费用进行细化报销结算程序，确保医保患者按照医保政策准确无误报销医疗费用。

    3.3不符合医疗保险支付范围的项目全部由患者自费结算，将不符合报销范围的项目列入报销范围，追究其相关人员责任。

    3.4不符合医保报销范围的疾病，所发生的住院费用全部由患者自费结算。

    3.5医保患者交纳的住院押金（按照所发生医疗费用的比例交纳押金），出院结账时用于支付医疗费用的自付部分费用，多退少补，医院垫付医保统筹部分的费用，每月将垫付费用报表报送医保部门，定期与医保部门结算垫付的费用额。

    3.6医保患者对出院结算提出异议时，相关部门人员应及时进行核对，确保医保患者结算工作的准确性与及时性。

    3.7医保患者出院结账时，按照医保政策对医疗费用结算后，将医疗保险证及医疗保险卡退还患者。

急、危、重症患者（绿色通道）入院制度

    1.目的：确保危、急、重患者得到及时、有效、无障碍治疗

    2.适用范围：临床科室、总值周室、住院处、医疗保险办公室

    3.适用范围：

    3.1、时间外来医院住院的急、危、重患者因住院押金不足或暂无住院押金，住院处值班人员电话通知总值周人员，由总值周人员签字后立即办理入院手续并开通底线记账。

    3.2对已经住院治疗因病情需要抢救但住院押金不足的患者（时间外）由所在科室的主任、护士长与总值周人员联系，总值周人员通知住院处值班人员打开记账底线。

    3.3对已经住院治疗因病情需要抢救但住院押金不足的患者（时间内）由所在科室的主任、护士长与与住院处主任联系开通底线记账，保证患者的抢救治疗。

    3.4因自然灾害、火灾、生产事故等不可抗拒因素造成的群体伤害发生时，应立即开通抢救绿色通道，第一时间办理住院手续，保障病人的及时抢救。